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Servicio de Medicina de Urgencias

Collarín por Navidad

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Recientemente nuestros compañeros del Ágora Docente han posteado una cuestión muy frecuente en nuestra práctica clínica habitual, y es el uso del collarín en la cervicalgia y en el latigazo cervical. Quizás este entidad no mueva tanta tinta o dinero pero no por ello deja de ser menos importante.

Una revisión muy útil y del día a día.

http://udmficmenorca.wordpress.com/2014/06/09/es-util-el-collarin-en-el-latigazo-cervical-sin-complicaciones/

 

 

Betabloqueantes en la Insuficiencia cardiaca

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La insuficiencia cardiaca crónica (ICC) es una patología de alta incidencia tanto en las urgencias hospitalarias como en las consultas de cardiología y atención primaria, con una gran carga asistencial y repercusión en el gasto sanitario (hasta un 2% de los costes totales).

Existen varias clasificaciones de IC, pero en la actualidad se ha resumido dividiéndola en relación a la capacidad contráctil del ventrículo izquierdo, por una parte en IC con función sistólica deprimida (ICCS) y por otra en IC con función sistólica conservada (ICCD).

En la ICCS el tratamiento clásico de digital y diuréticos no ha aprobado su impacto sobre la mortalidad, pero la aparición y uso de la inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECAs) así como de los betabloqueantes (BB) si que puede lograr este beneficio.

El uso de BB en la ICCS debería ser una práctica clínica habitual, pero aunque sabemos de su beneficio, diversos temores provocan, en general, que su utilización sea insuficiente en relación al numero de pacientes en los que estaría indicado, así mismo, en muchas ocasiones ideas preconcebidas sobre los efectos secundarios de los BB, nos inducen a una prescripción de una dosis menor de la indicada.

Manejo terapéutico

Siempre es necesario individualizar las medidas a tomar. Previamente a plantearnos el tratamiento, debemos estratificar el riesgo del paciente según el grado de severidad y los diferentes estadios evolutivos, desde el tipo A: cardiopatías estructurales con riesgo de IC al estadio D: pacientes con disfunción ventricular, con síntomas severos y refractariedad al tratamiento farmacológico.

La manera más básica de valorar la situación clínica es considerando el grado funcional a través de la clasificación de la NYHA para la disnea.

También debemos valorar la etiología de la IC, si existe causa de los episodios de descompensación, no olvidando que las circunstancias concomitantes como la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, la ingesta de alcohol, la obesidad, la broncopatía asociada... pueden dificultar el control.

Fármacos

Diuréticos

Son necesarios para reducir con rapidez los síntomas secundarios a la retención hidrosalina, su uso es indiscutible, aunque carecen de estudios que demuestren su efecto sobre la morbi-mortalidad.

Los más utilizados son las diuréticos de asa o tiazidas y hay que realizar un seguimiento de la función renal y los electrolitos principalmente en personas de edad avanzada, insuficiencia renal y toma concomitante de antiinflamatorios.

Digital

Es el fármaco más histórico en la terapéutica de la IC, debido a su efecto cardiotónico. Numerosos estudios han demostrado que no tiene ningún impacto sobre la mortalidad, aunque si ha demostrado reducir los ingresos hospitalarios en un 30%, por lo que el fármaco continua siendo útil para mejorar síntomas y tolerancia al ejercicio.

La clásica indicación de la Digital en IC con fibrilación auricular (FA) para el control de la frecuencia está en desuso, pues los BB son más efectivos, ya que controlan la frecuencia en reposo y en ejercicio, aportando un beneficio sobre la morbi-mortalidad.

Inhibidores de la aldosterona

Su uso en la IC está basado en el aumento de la estimulación del sistema renina-aldosterona, observando con su utilización una reducción de la mortalidad y de las hospitalizaciones y una mejoría en la calidad funcional, en pacientes sintomáticos con disfunción sistólica.

Tenemos la Espironolactona y la Eplerenona esta última que ha demostrado su eficacia en el postinfarto. Hay que realizar seguimiento de los niveles de K por el riesgo de hiperpotasemia con su utilización.

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina

Debido a sus propiedades vasodilatadoras mixtas (arteriales y venosas) logran reducir la morbi-mortalidad. Se deben dar a todo paciente con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, independientemente de los síntomas (ya que han demostrado eficacia tanto en sintomáticos como en asintomáticos), siempre que no estén contraindicados y pautando dosis progresivas hasta alcanzar las máximas posibles.

Antagonistas de la Angiotensina

Similares características que los IECAs, con la particularidad de que son mejor tolerados.

Betabloqueantes

Aunque los BB son fármacos que han probado su eficacia en el tratamiento de la IC, según el reciente registro Europeo The EuroHeart-Failure su uso es menor del previsto, tanto en monoterapia como en asociación.

Una posible causa es el llamado efecto bifásico, en un inicio el bloqueo de los receptores beta puede llevar a una disminución del gasto cardiaco y a un aumento de las resistencias periféricas con un aumento de la presión capilar y por lo tanto un agravamiento de la disnea y de la situación funcional, pero con posterioridad, la falta de estímulo sobre los receptores produce un aumento de estos junto con una mejoría de la función contráctil tanto sistólica como diastólica, asociado a su acción antiisquémica y bradicardizante, con un efecto antiarrítmico y antianginoso al disminuir el consumo de oxigeno miocárdico.

En resumen, pueden producir un inicial deterioro de la función miocárdica para conseguir un beneficio a largo plazo, notando la mejoría en los síntomas a partir del tercer mes de tratamiento.

En la literatura hay diversos estudio de uso de los BB en la IC, con diversos BB de los cuales hay que recomendar 4:

- El Carvedilol, BB no cardioselectivo, pero con efecto vasodilatador, antioxidante y con un buen perfil metabólico ya que aumenta la sensibilidad a la insulina y no modifica los lípidos. Su beneficio sobre la supervivencia y reduciendo los ingresos hospitalarios ha sido probado en pacientes tratados sintomáticos con fracción de eyección inferior al 25%.

- El Bisoprolol, BB cardioselectivo también ha demostrado un efecto beneficioso sobre la supervivencia y la calidad de vida.

- El Metoprolol succinato, BB cardioselectivo lipofílico sin actividad simpaticomimética intrínseca también ha demostrado un efecto beneficioso sobre la supervivencia y la calidad de vida.

- El Nebivolol, BB cardioselectivo que no posee acción estabilizante de membrana ni presenta actividad simpaticomimética intrínseca, pero si asocia un efecto vasodilatador prolongado. En el estudio SENIORS ha demostrado una disminución de la mortalidad y de los ingresos hospitalarios en pacientes de edad avanzada (>75 años) con IC crónica estable, presentando además un buena tolerancia y efectos secundarios similares a placebo.

Pautas de inicio del tratamiento con betabloqueantes

Se puede iniciar el tratamiento en pacientes que ya lleven el resto de fármacos señalados (IECAs, ARA II, Antialdosterónicos y diuréticos) ya que su efecto beneficioso es adicional.

La titulación inicial debe ser con dosis baja y ascendente de forma progresiva del BB elegido, hasta intentar alcanzar dosis máxima según tolerancia del paciente ( en intervalos de 2 semanas se inician los efectos secundarios, por lo que se podría doblar o subir más lentamente la dosis según el efecto observado).

En ocasiones elevaciones transitorias del diurético coincidiendo con la titulación del BB pueden evitar el fenómeno bifásico.

Se debe vigilar periódicamente la aparición de bradicardia o bloqueo AV, así como la broncopatía severa y el asma (grados leves-moderados podría probarse la tolerancia a BB cardioselectivos).

Carvedilol: dosis de inicio 3,25 mg cada 12 horas; dosis objetivo 25 mg cada 12 horas.

Bisoprolol: dosis de inicio 1,25 mg en desayuno; dosis objetivo 10 mg en desayuno.

Nebivolol: dosis de inicio 1,25 mg en desayuno; dosis objetivo 10 mg en desayuno.

Metoprolol succinato: dosis de inicio 12,5-25 mg en desayuno; dosis objetivo 200 mg en desayuno.

 

Amigdalitis aguda

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El dolor de garganta supone 4 millones de consultas al año en España.

La mayoría se debe a causas infecciosas, una vez excluidos procesos como el reflujo gastroesofágico, goteo posnatal, tos persistente, alergias, rinitis y sinusitis.

El 70% son de causa vírica (influenza, parainfluenza, coronavirus, rinovirus, adenovirus, enterovirus, virus respiratorio sincitial, Epstein Barr y virus de inmunodeficiencia humana).  Entre las bacterianas, el Streptococcus pyogenes o el estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA) es responsable del 5-10% de las infecciones en adultos y del 15-20% en niños. Otras bacterias que pueden producir faringitis son Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae y Corynebacterium diphtheriae.

En los últimos años ha cobrado importancia el Fusobacterium necrophorumcomo responsable del 10% de las amigdalitis epidémicas en adolescentes y adultos jóvenes (15-24 años). Puede causar complicaciones supurativas, en especial el síndrome de Lemierre (tromboflebitis séptica de la vena yugular interna)2.

La faringoamigdalitis aguda es habitualmente un proceso autolimitado que se resuelve sin tratamiento específico en 8-10 días y la fiebre desaparece en 3-5 días. La amigdalitis aguda por el EBHGA es la principal indicación para tratamiento antibiótico ya que reduce en 1 día la duración de los síntomas, acorta el período de transmisión y diseminación en la comunidad (los cultivos se negativizan a las 24 horas en el 80% de los pacientes) y previene la aparición de complicaciones supurativas (absceso periamigdalino, retrofaríngeo, sinusitis) y postestreptocócicas (fiebre reumática y glomerulonefritis aguda).

El reto clínico es poder identificar aquellas faringoamigdalitis por EBHGA susceptibles de tratamiento antibiótico y evitar un uso inadecuado de los antibióticos en el resto de pacientes que refieren dolor de garganta. Es paradójico que dos terceras partes de los médicos no utilicen antibióticos recomendados por las guías de práctica clínica (fenoximetilpenicilina).

Aquí os presento los Criterios de Centor modificados:

TRATAMIENTO

Las recomendaciones generales de la bibliografía consultada, son las
siguientes: No se deben utilizar: asociación de aminopenicilina y betalactamasas, fluorquinolonas sistémicas, y cefalosporinas de segunda y tercera generación. Encuanto al tratamiento de elección, la penicilina sigue siendo el tratamiento princeps de la angina aguda, tanto en su forma G (i.m) como V(v.o).

CONCLUSIONES:

Se recomienda utilizar los criterios de Centor. Los pacientes que solo cumplen dos o menos criterios no deben recibir tratamiento antibiótico, ni someterse a pruebas diagnósticas. Los que cumplen tres o cuatro criterios deberían someterse a una prueba antigénica (si fuera positiva, se indicaría tratamiento antibiótico), y si no se dispone de ella, deberían ser tratados con antibióticos.

BIBLIOGRAFIA:

Shulman T, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012. DOI: 10.1093/cid/cis629.
Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y manejo de la faringitis por EBHGA. Se aconseja la lectura de al menos las recomendaciones generales.
Aalbers J, O’Brien K, Chan WS, Falk GA, Teljeur C, Dimitrov BD, et al. Predicting streptococcal pharyngitis in adults in primary care: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs and validation of Centor store. BMC medicine. [Internet]. 2011;9:67. Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1741-7015/9/67
Ultima actualización ( Viernes 05 de Diciembre de 2014 18:42 )
 

Ojo rojo

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PobreEl mejor 

Esta semana he pensado que como a veces hemos de atender urgencias oftalmológicas sería interesante hacer un repaso de algunas de las más frecuentes.

Lo primero hacer un recordatorio anatómico del globo ocular:

Conjuntivitis: quizá sea la causa más frecuente de ojo rojo, es la inflamación de la conjuntiva. Debemos diferenciar entre aguda, alérgica y bacteriana.

Hiposfagma: sangre acumulada entre la conjuntiva y la esclera. Se relaciona con una subida de tensión arterial o con maniobras de Valsalva (estornudos, tos, vómitos…). No hay ningún tratamiento específico, se reabsorbe con el tiempo. Es inocuo.

Blefaritis: inflamación del párpado, enrojecimiento de la zona, ardor, costras, picor… El tratamiento son las medidas higiénicas, se pueden aplicar compresas calientes varias veces al día. Es importante la prevención de su aparición manteniendo una higiene adecuada.

Uveitis: inflamación de la úvea (entre la esclerótica y retina). Debemos diferenciar entre uveitis anterior y posterior, siendo la primera la más frecuente.

Uveitis anterior

Uveitis posterior por toxoplasma

Queratitis: inflamación de la córnea, existen múltiples causas, las más frecuentes son por infecciones víricas o bacterianas, herpéticas… se observa hiperemia ciliar, normalmente no hay disminución de la visión, pupila miótica, Tyndall leve. El tratamiento depende de la etiología.

Cuerpo extraño: es muy importante la eversión del párpado para una correcta inspección, si el cuerpo extraño es metálico después de su extracción debemos rascar el halo metálico restante.

Ojo seco: generalmente no implica que el paciente tenga ningún otro problema, suele darse con la edad, los ojos no fabrican suficientes lágrimas para lubricar el ojo. Se trata con lágrimas artificiales.

Celulitis oftálmica: inflamación de los tejidos orbitarios, su etiología es infecciosa. Puede ser preseptal en la que se afecta solo el tejido palpebral subcutáneo y orbitária, ésta última más grave. Cursa con edema palpebral, exoftalmos unilateral, dolor periocular y quemosis conjuntival. Puede progresar muy rápidamente en pocas horas, su tratamiento comprende antibióticos intravenosos y el drenaje del absceso.

Celulitis orbitária

Celulitis preseptal

Herpes oftálmico: en muchas ocasiones encontraremos erupciones herpéticas en la piel alrededor del ojo hasta el borde nasal. Puede cursar con cefalea, dolor, sensación de cuerpo extraño, fotosensibilidad y fiebre. El diagnóstico se realiza con la captación de la dendrita herpética con la tinción de fluoresceina. Tratamiento Aciclovir  tópico al 3% 1/4h, antivirales orales Aciclovir 800mg/4h, valaciclovir 1g/8h o Famciclovir 250mg/8h o 750mg/24h durante 7-10 dias y analgésicos.

Episcleritis: inflamación de la episclera, normalmente bilateral, sin disminución de la visión. Más frecuente en mujeres. Si administramos una gota de adrenalina la hiperemia se blanquea. Remite espontáneamente pero puede beneficiarse de corticoides o antiinflamatorios tópicos. Sin tratamiento la afectación desaparece en 1-2 semanas.

Ultima actualización ( Viernes 05 de Diciembre de 2014 16:41 )
 
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