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Servicio de Medicina de Urgencias

Prescripción de un AINE, "SUMA Y SIGUE"

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Hace unas semanas leía una de esas entradas que te dejan pensando en que a veces "no pasan más cosas porque...". El tema de la prescripción sumativa y el riesgo que eso supone para nuestros pacientes es un tema muy en boga, interacciones, efectos secundarios, yatrogenia variada. Al fin y al cabo, a los servicios de urgencias acuden algunos pacientes en busca de una solución rápida o incluso de una segunda opinión y para algunos pacientes el objetivo final de cualquier consulta médica es obtener una prescripción.

En este sentido como prescriptores tenemos que ser conscientes de que "prescribir debe formar parte de un proceso lógico deductivo, basado en una información global y objetiva, para conseguir una prescripción racional y de calidad. 1

Al oír prescripción racional nos viene a la cabeza que en el momento actual existe una honda preocupación por el gasto farmacéutico, lógica aunque como siempre nos damos cuenta tarde, cuando nos imponen algún mecanismo de contención del gasto.

Os dejo la entrada acerca de la insuficiencia renal inducida por fármacos y otro vínculo de prescripción segura.

http://www.hemosleido.es/2014/08/28/insuficiencia-renal-inducida-por-farmacos-la-triple-whammy/

Prescripción segura (http://www.australianprescriber.com/magazine/36/1/13/6)

Bibliografía

1. R. Altisent Trota et al. Sobre bioética y medicina de familia (V).Aten Primaria 2000;25(7):505-511

 

Taquicardia ventricular y criterios de Brugada

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El Algoritmo de Brugada se ha planteado para el diagnóstico diferencial de taquicardias con QRS ancho ,y  consta en  4 pasos: ( Criterios Morfologicos)

• Paso 1. Monomorfismo: Buscar presencia o ausencia de complejos RS en derivaciones precordiales. Si no puede identificarse un complejo RS, el diagnóstico de TV se establece con el 100 % de especificidad.

• Paso 2. Duración de RS≥100 ms: Si un complejo RS se identifica en al menos una derivación precordial, se mide la duración del RS. Si la duración desde el inicio de la onda R, hasta el punto más profundo de la S es superior a 100 ms: es TV con especificidad de 98 %.

• Paso 3. Presencia de disociación aurículoventricular.

• Paso 4. Criterios de patrones de bloqueos de rama:

Morfología de bloqueo de rama derecha:

- V1: Complejo monofásico o bifásico (R, qR).

- V6: R menor que S.

Morfología de bloqueo de rama izquierda:

- V1:

1. R en taquicardia > que en ritmo sinusal.

2. R > 30ms.

3. Muesca.

4. rS > 70ms.

- V6: Presencia de patrón qR

Discusión

Vereckei et al.6, al final del año 2007, publica una nueva propuesta de algoritmo (Vereckei-1) para el diagnóstico diferencial de las taquicardias con QRS ancho,donde solo hay que analizar la derivación Avr. El algoritmo de Vereckei-2 presenta mayor utilidad práctica para las TV fasciculares, al presentar un elevado rendimiento diagnóstico en un solo paso, en el 2 de Brugada. Este dato se puede explicar a partir de que este tipo de  taquicardias son las más estrechas de todas TV idiopaticas con la duración desde el inicio de la onda R hasta el final de la onda S (intervalo RS), en derivaciones precordiales, de 60-80 ms.

De todas las formas, ambos algoritmos tienen una baja precisión diagnóstica en la población infantil (solo en el 69 % de los casos con el algoritmo de Brugada, y el 66 % con el de Vereckei-2 ) sin que existan diferencias significativas en cuanto a su eficacia diagnóstica, tanto en niños con cardiopatías congénitas, como en los con  un corazón estructuralmente sano.

Conclusiones

Las taquicardias regulares que se expresan con QRS ancho en el ECG, representan un reto diagnóstico en la práctica clínica.

Los algoritmos diagnosticos de Brugada presenta   una sensibilidad de 99 %, y especificidad de 96 % para las Taquicardias ventriculares

El algoritmo de Brugada presenta gran utilidad en el diagnóstico de las TV del TSVD, sobretodo al combinar los pasos 1 y 3.

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Procalcitonina en Urgencias

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La procalcitonina es un precursor de la calcitonina que se sintetiza fisiológicamente en las células C del tiroides.

En urgencias se ha instalado como un detector precoz de sepsis bacteriana, parasitaria o por hongos no así en las virales, se incrementa en sangre a las 2-3h de su producción y va aumentando hasta su pico máximo a las 6-12h, el primer estudio que demostró niveles de procalcitonina en presencia de infección bacteriana fue en Francia en 1990 (PRORATA).

Los valores de procalcitonina se elevan más tempranamente que la PCR, su vida media oscila entre 24-30 horas mientras que en insuficiencia renal crónica la vida media se incrementa hasta 35-40h. Existen estudios en los que se ha observado que en las infecciones bacterianas por gramnegativos estas cifras son más altas que por grampositivos, pero la sepsis no es la única situación en la que encontramos niveles elevados en sangre, siendo intedectable en personas sanas se puede elevar de forma moderada en situaciones con una inflamación sistémica como la pancreatitis (más aumentada en necrosis pancreática infectada), traumatismos, cirugía, quemaduras, rechazo agudo de trasplantes, diálisis peritoneal, cirrosis  hepática severa, hipertensión portal, golpes de calor, insuficiencia suprarrenal, infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico, en algunas neoplasias como en carcinomas tiroideos de células C, carcinoma de pulmón de células pequeñas y cáncer bronquial también pueden elevar la procalcitonina en ausencia de infección (se realizaron estudios donde indica la producción de la molécula por parte de células neuroendocrinas del hígado o del pulmón).

En los procesos inflamatorios la procalcitonina no es producida por las células C del tiroides, sino que está ligada al estímulo generado por antígenos microbianos, sobre todo por endotoxinas e indirectamente por algunas citocinas como IL-1,IL-6 y TNFά.

En neonatos encontramos niveles fisiológicos en sangre elevados entre las 28-30 horas de vida extrauterina que se normalizan en 40-42 h.

Debemos recordar que este marcador solo es una dato más, se debe correlacionar con una sospecha clínica, porque recordemos que la clínica siempre manda.

Existe una relación directa de los niveles de procalcitonina con la gravedad de la infección.

Algunos estudios indican la procalcitonina como guía del tratamiento antibiótico de la infección bacteriana, aún no existen muchos articulos relacionado y la mayoría se realizan en unidades de cuidados intensivos para infecciones respiratorias y sepsis, en los que se seriaron cifras de procalcitonina que permitieron disminuir la sobreutilización de antibioticoterapia limitando la duración del tratamiento sin incrementar la mortalidad ni recidivas.

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Un fármaco que revolucionará la lucha contra la dependencia alcohólica… o no.

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En breve comenzará la comercialización de Selincro en España, cuyo principio activo es el nalmefeno, y que tendrá como indicación la reducción del consumo de alcohol en pacientes con dependencia alcohólica de alto riesgo (más de 60 gr. en el hombre, y más de 40 gr. en la mujer)

El nalmefeno, es un antagonista opioides, que actúa sobre el sistema de recompensa del organismo, reduciendo la satisfacción experimentada por el consumo de alcohol, lo que, supuestamente, facilitará la deshabituación.

Dicho fármaco, se pautará con una dosis fija en un principio, pasando posteriormente a dosis a demanda, según el riesgo que el paciente prevea de beber en mayor cantidad.

Resultados en entredicho

Según estudios realizados para establecer la eficacia del nalmefeno, se establece una reducción del consumo de alcohol del 60%, cifras realmente prometedoras.

Sin embargo, en dichos estudios, solo se apreciaron diferencias significativas en uno de ellos, teniendo en cuenta solo los días de consumo intenso de cada mes, con una tasa importante de pérdidas y siempre comparando los resultados con placebo; respecto a este último punto, sería interesante la comparación con naltrexona, otro antagonista opioide, que cuesta cuatro veces menos de lo que costará el Selincro (100 €/mes en UK).

 
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