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Servicio de Medicina de Urgencias

"Pill in a Pocket" en la TSVP: Diltiazem + Propranolol

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TSVP

La ablación por radiofrecuencia es el tratamiento "gold standard" para los pacientes con Taquicardia Supraventricular Paroxística (TSVP), bien por reentrada nodal o por reentrada por vía accesoria. Es curativa, pero tiene cerca de un 3% de efectos adversos mayores, por lo que se suele reservar para pacientes con episodios frecuentes o suficientemente severos para afectar a su calidad de vida.

En pacientes con episodios poco frecuentes o poco severos, los riesgos de una ablación por radiofrecuencia o de la toma de medicación profiláctica a largo plazo son difíciles de asumir, y aquí es donde la terapia "pill in a pocket" puede ser de utilidad.

La "pill in a pocket" para TSVP es una sola dosis autoadministrada de Diltiazem (240mg) + Propranolol (40mg). Interrumpe la TSVP en un alto porcentaje de casos dentro de las 2 primeras horas tras la administración.

En un reciente estudio en Cento (Italia), se seleccionaron pacientes con TSVP que tuvieran menos de 5 episodios, y fueran bien tolerados. Los investigadores provocaron un episodio de TSVP en el laboratorio de electrofisiología, en 3 ocasiones para cada paciente. Cinco minutos tras el inicio de la taquicardia administraron una de estas tres opciones: Placebo, Flecainida o Diltiazem + Propranolol. A las 2 horas habían cedido un 52% de los pacientes con Placebo, un 61% con Flecainida y un 94% con Diltiazem + Propranolol. 

En el seguimiento de los pacientes, a los que se les facilitó y se les instruyó en el uso de "pill in the pocket", durtante 17 meses sólo un 9% de los pacientes acudieron a Servicios de Urgencias por TSVP, mientras que con anterioridad el 100% había acudido al menos una vez durante el último año.

 

 

Concentración del fragmento aminoterminal del NT-proBNP en plasma: ¿un nuevo marcador biológico predictivo en las neumonías adquiridas en la comunidad?

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Este mes la revista Emergencias publica varios artículos interesantes. Entre ellos me ha parecido curioso este estudio realizado en el Hospital de Laredo que relaciona la determinación  del marcador NT-proBNP con el riesgo de mortlidad en las NAC diagnosticadas en un servicio de urgencias. Hasta ahora, estábamos acostumbrados a utilizar la determinación del NT-proBNP únicamente como predictor del origen cardiaco de una disnea pero este artículo nos muestra que también tiene su utilidad en los procesos neumónicos. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la causa más frecuente de mortalidad de etiología infecciosa en los países desarrollados. Origina un elevado gasto sanitario por la alta proporción de pacientes que requieren ingreso hospitalario. El juicio clínico es la base para evaluar la NAC. Hay varias escalas pronósticas de gravedad (EPG) que estratifican a los pacientes por la probabilidad de fallecer a los 30 días como son PSI (Pneumonia Severity Index),  CURB-65, CURB y CRB-65. Las EPG posiblemente se estén utilizando poco en los servicios de urgencias (SU), ya que hasta el 38% de pacientes de alto bajo riesgo se ingresan, el 3% de alto riesgo se tratan de forma ambulatoria y el 16% de los ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tienen un PSI bajo (I-III). Los biomarcadores son herramientas emergentes en la estratificación de las neumonías. Dentro la familia de los péptidos natriuréticos se encuentra el Péptido natriurético cerebral (BNP) y su fragmento aminoterminal del Pro-péptido natriurético cerebral (NT-ProBNP). Ambos pueden elevarse en las neumonías, como respuesta a un aumento de presión en la arteria pulmonar secundaria a vasoconstricción por hipoxemia . Es tudios que midieron el BNP encontraron valores significativamente más altos en los no supervivientes, con una capacidad pronóstica similar al PSI. Tras elaborar un protocolo de búsqueda, únicamente se han encontrado tres estudios que valoren el NT-ProBNP como herramienta pronóstica en las NAC . Por tanto, el objetivo principal de este estudio fue evaluar la relación entre la concentración plasmática del NT-ProBNP en el momento del diagnóstico de NAC en urgencias, y su gravedad determinada como mortalidad a los 30 días.

Método: Estudio observacional prospectivo tipo cohortes en el que se determina NTProBNP (medido en ng/l) como factor exposición, se realiza seguimiento durante 30 días y se analiza la frecuencia de mortalidad.

Resultados: Se valoraron 110 pacientes, y 96 fueron incluidos en el estudio (87%), 44% mujeres. La edad media fue 66 (DE 22) años. Los valores medios en sangre de NT-Pro BNP extraídos fueron de 3.747 ng/l (DE 10.732) y mediana 506 ng/l (RIC 2.490). Fallecieron 13 pacientes en los primeros 30 días (14%). Los valores de NTproBNP medios en los pacientes fallecidos fueron 17.805 ng/l (DE 24.952) comparados con 1.545 ng/l (DE 2.467) en los pacientes supervivientes (p = 0,003). Hallaron asociación positiva entre los valores de NT ProBNP y la puntuación de las escalas PSI (r = 0,124), CURB-65 (r = 0,174) y criterios mayores y menores de ATS/IDSA (r = 0,182, r = 0,088). Se calculó el punto de corte idóneo de NTProBNP en función de  la mortalidad a los 30 días en 1.769 ng/l. Con él se consiguió una sensibilidad de 69,2%, una especificidad del 77,1%, un valor predictivo negativo (VPN) de 94,1% y valor predictivo positivo (VPP) de 32,1% de 0,754. En cuanto a la relación del NT-ProBNP y mortalidad, después de controlar los posibles confusores, observamos que el aumento de 100 ng/l contribuye a aumentar un 6% el riesgo de muerte por NAC a los 30 días (OR: 1,06); el aumento de 300 ng/l lo aumenta un 13,9% (OR: 1,14) y el aumento de 1.000 ng/l un 24,3% (OR: 1,24). Al realizar un análisis multivariante dicotomizando por el punto de corte de NT-ProBNP (1.769 ng/l), el riesgo de muerte a los 30 días de el NT ProBNP sin introducir ningún factor de confusión obtuvo una OR de 7,58 (IC 95%: 2,10-27,38 p = 0,02), y una OR de 7,06 (IC 95%: 1,52 32,89 p = 0,013) cuando junto con la NT-ProBNP se introducen en el modelo, edad, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal (Tabla 3).

Conclusiones: Los valores de NT-ProBNP en el momento del diagnóstico de NAC en el SU son un buen predictor de mortalidad precoz a los 30 días.

Este artículo lo podeis encontrar en [Emergencias 2014;26:94-100]

Ultima actualización ( Lunes 07 de Abril de 2014 09:14 )
 

Manejo del paciente agitado en Urgencias

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El síndrome de agitación psicomotriz se manifiesta por un aumento inadecuado (desproporcionado y desorganizado) de la actividad motora. Pudiendo presentar además, heteroagresividad o autoagresividad.

Lo primero que debemos hacer es diferenciar entre agitación orgánica y psiquiátrica, algo relativamente fácil si se trata de un paciente que presenta agitación a lo largo de su estancia en urgencias, pero que puede ser más complicado si es un paciente que remiten con un estado de agitación psicomotriz ya establecido.

Debemos distinguir entre:

  • Agitación orgánica: presenta alteración de la conciencia, desorientación temporoespacial, dificultad para la marcha, discurso incoherente. Además, pueden presentarse alucinaciones visuales, que son signo bastante específico de organicidad.
  • Agitación psiquiátrica: la conciencia no está alterada, no suele haber desorientación temporoespacial. Pueden presentar alucinaciones auditivas (muy raramente visuales). Y suelen tener antecedentes psiquiátricos.

Abordaje del episodio

Medidas de seguridad:

- Preservar la integridad de paciente y del personal que le atiende.

- Mantener una distancia de seguridad.

- Mantener una vía de salida abierta, quedándonos de pie si es necesario.

- Solicitar ayuda de celadores, miembros de seguridad o policía según la intensidad del cuadro.

Contención verbal:

Sería el primer paso, para poder recoger información y filiar el cuadro observando el discurso, la presencia de alucinaciones o delirios, la lucidez de conciencia, el grado de comprensión, la presencia de signos de intoxicación...

Antes de iniciar la entrevista se debe intentar recabar la mayor información posible, ya sea a través de familiares o acompañantes, preguntando al personal encargado del traslado, o leyendo la historia clínica del paciente si se puede acceder a ella.

Una vez con el paciente nos debemos dirigir de forma educada, en tono bajo, no amenazante, pero con seguridad y firmeza. Debemos valorar, si la presencia de los familiares puede ayudarnos a establecer contacto con él, o, por el contrario aumenta su estado de nerviosismo, debiendo tomar las medidas oportunas en ese caso.

En general, la contención verbal suele ser insuficiente para controlar un cuadro de agitación intensa y debe utilizarse la contención farmacológica y en muchas ocasiones la mecánica.

Contención mecánica:

Indicaciones:

- Prevenir lesiones al propio paciente.

- Prevenir lesiones a otras personas.

- Evitar interferencias en el plan terapéutico del paciente o de otros pacientes (arranque de vías, sondas...).

- Evitar la fuga de un paciente que acude involuntariamente.

- Evitar daños materiales en el servicio

Condiciones:

- En general, suelen ser necesarias entre 4 ó 5 personas. Una vez tomada la decisión de contener físicamente al paciente, debe hacerse de la manera más rápida y coordinada posible.

- Se realizará con correas comercializadas para ello.

- En sala bien ventilada y con temperatura adecuada.

- En habitación aislada de otros pacientes y familiares.

- Asegurar correcta hidratación (riesgo de rabdomiolisis).

- Sujetar 3 puntos (cintura y brazo y pierna contralaterales) ó 5 puntos (cintura y cuatro extremidades) dependiendo de la intensidad del cuadro.

- Control riguroso de constantes vitales.

Contención farmacológica:

En la inmensa mayoría de los casos, se deberá usar la contención farmacológica, ya sea endovenosa o intramuscular, aunque en los episodios más leves, pueda usarse la vía oral.

- Agitación orgánica:

Delirium tremens, abstinencia por benzodiacepinas, agitación de origen comicial o intoxicación por cocaína o anfetaminas:

  • En este caso son de elección las benzodiacepinas. Esto es debido a la disminución del umbral convulsivo que pueden producir los neurolépticos, ya de por si disminuido en estas situaciones.
  • De elección son las benzodiacepinas de vida media intermedia, aunque en España no disponemos de ninguna administrable por vía endovenosa o intramuscular. Por ello, sería de elección por vía intramuscular, el midazolam por su rápido efecto, y en menor medida el clorazepato dipotásico, descartando el diazepam por su absorción errática. Por vía endovenosa, sigue siendo preferible el uso de midazolam, siendo segunda elección diazepam y clorazepato dipotásico.

Intoxicación etílica:

  • No son aconsejables las benzodiacepinas por su efecto depresor del SNC. También se deben usar con precaución los neurolépticos por el descenso del umbral convulsivo.
  • Por todo ello, es de elección el tiapride 100-200 mg intramuscular (1-2 ampollas), repetible a las 4 horas, ya que de los neurolépticos, es el que menor riesgo tiene de producir un cuadro convulsivo.

Pacientes con enfermedad de Parkinson:

  • Siguen estando contraindicadas las benzodiacepinas por su efecto depresor del SNC, pudiendo empeorar el cuadro confusional.
  • Son de elección, los neurolépticos atípicos, siendo el más seguro la olanzapina 5-10 mg (1/2-1 ampolla), dependiendo de la constitución/comorbilidad del paciente y repetible a los 30 minutos, con el inconveniente de que no está disponible para administración vía endovenosa, por lo que, en caso de estar contraindicada (paciente con acenocumarol), la alternativa sería el diazepam o el clorazepato dipotásico administrados lentamente y a bajas dosis (5 o 20 mg respectivamente).

Delirium o cuadro confusional agudo:

  • El fármaco de elección es el haloperidol 2,5-5 mg IM o EV (1/2-1 ampolla), repetible cada 30 minutos hasta administrar un máximo de 20 mg.

- Agitación psiquiátrica:

Psicótica: Varias pautas de elección:

  • Haloperidol 10 mg IM (2 ampollas), pudiendo repetir a los 45 minutos con haloperidol 5 mg o añadir midazolam 2 mg (hasta 0.05 mg/Kg.).
  • Haloperidol 5 mg y levomepromazina 25 mg IM (1 ampolla), pudiendo repetir a los 45 minutos haloperidol 5 mg o añadir midazolam 2 mg (hasta 0.05 mg/Kg.).
  • Haloperidol 10 mg y midazolam 2 mg (hasta 0.05 mg/Kg.), pudiendo repetir dosis inicial de midazolam cada 15 minutos, y haloperidol 5 mg cada 45 min.

No psicótica (TLP, crisis de ansiedad o pánico, trastorno adaptativo):

  • Orfidal 2 mg VO o valium 10 mg VO/EV, repetibles a los 30 minutos. En caso de no resultar efectivo, añadir levomepromazina 25 mg IM o clorpromacina 25 mg IM.

En caso de no poder establecer con exactitud el tipo de cuadro que estamos presenciando, el neuroléptico de elección por su seguridad es el haloperidol (dosis inicial de 5 mg hasta un máximo de 20 mg), mientras que la benzodiacepina de elección por su menor vida media es el midazolam.

Bibliografía:

1. Correas Lauffer J, Ramírez García A, Chinchilla Moreno A. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Masson, 2003.

2. Bertolín Guillén, J.M. Evaluación e intervención en las urgencias psiquiátricas. Elsevier Doyma, 2009.

Ultima actualización ( Martes 18 de Marzo de 2014 15:20 )
 

Aplicación de la revisión terciaria en el manejo inicial del paciente politraumatizado

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La revisión terciaria puede disminuir la incidencia de lesiones inadvertidas y de lesiones inadvertidas clínicamente relevantes y puede reducir la morbi-mortalidad de los pacientes politraumatizados.

Podemos leer este articulo en su totalidad en Emergencias 2013; 25: 105-110.

El método que se aplicó fue un estudio prospectivo que incluye pacientes politraumatizados mayores de 16 años ingresados en una área de pacientes críticos, excluidos los que murieron en las primeras 24 h. Y se comparan un grupo al que se le aplico la revision terciaria, con un grupo control  a quien no se le aplicó. Y se registro la incidencia de lesiones inadvertidas y de lesiones inadvertidas clínicamente relevantes. También se analizan  los principales errores asociados a la aparición de lesiones inadvertidas y los factores de riesgo inevitables. Se estudió la mortalidad de ambos grupos y sus complicaciones.

El ATLS define dos fases en el manejo inicial del paciente politraumatizado: la revisión primaria, que tiene como objetivo identificar y tratar las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente; y la revisión secundaria, que intenta detectar todas las lesiones del paciente e instaurar su tratamiento definitivo. A pesar de estas 2 fases existen algunas lesiones que pasan desapercibidas, que son llamadas lesiones inadvertidas que son lesiones no identificadas durante las revisiones primaria y secundaria, o detectadas despues del ingreso del paciente en el área de críticos.  Existe un subgrupo de estas lesiones que se llaman lesiones inadvertidas clínicamente relevantes qye conllevan o pueden conllevar complicaciones graves, un cambio en el tratamiento o incluso la muerte del paciente.

Se han descrito varios métodos para reducir la incidencia de las lesiones inadvertidas, entre ellos la aplicacion de la revision terciaria que consiste en una nueva exploracion de pies a cabeza con una nueva revision de las pruebas complementarias.  Esto se realiza despues de la revision primaria y secundaria, pero dentro de las primeras 24h del traumatismo.

Resultados:

Cuando se analizaron las lesiones inadvertidas clínicamente relevantes que han producido  complicaciones, fallecimientos o cambios en el tratamiento del paciente, se vió que la incidencia de estas lesiones disminuyó del 6% sin la aplicación de la revision terciaria al 1.7% con su aplicación.

La reduccion de la mortalidad es de un 58.5% que es una cifra clínicamente relevante.

Al analizar las causas de mortalidad, objetivan que la principal causa de muerte es la neurologica en ambos grupos de pacientes.  La diferencia en tre los 2 grupos radica en la desapricion de las muertes por fracaso multiorganico al aplicar la revisión terciaria, que ocasionaba la muerte en el 25% de los casos cuando ésta no se aplicaba.  Probablemente la realización de esta revisión produce una optimización en el tratamiento de la hipoxia y de la hipoperfusión inical que reduciría la presencia de fracaso multiorgánico.

Ultima actualización ( Sábado 15 de Marzo de 2014 20:07 )
 
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