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Servicio de Medicina de Urgencias

Acidosis hiperclorémica ¿realidad o mito?

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La hidratación endovenosa es el método de elección para casos de shock hipovolémico, deshidratación grave, hiponatremia o hipernatremia severas, vómitos persistentes, íleo paralítico, en pacientes deshidratados con alteración de conciencia ó convulsiones y cuando hay deterioro o ausencia de mejoría clínica a pesar de la rehidratación oral.

La reanimación con cristaloides, coloides y hemoderivados ha sido la piedra angular del tratamiento del estado de choque. Hasta la actualidad no se cuenta con la solución ideal para mantener una adecuada perfusión tisular y evitar la fuga capilar.

ACIDOSIS METABOLICA:

Tradicionalmente se han utilizado soluciones cristaloides isotónicas no

balanceadas como la solución salina al 0.9%.

En el paciente hipovolémico es fundamental la oportuna y adecuada reposición del volumen intravascular con la finalidad de evitar el desarrollo de un estado de shock que condicione la aparición de disfunciones orgánicas.

Cuando se administran cristaloides,la solución salina de 0.9% es frecuentemente administrada por ser isotónica con respecto al plasma.

La acidosis metabólica hiperclorémica es una alteración ácido-base frecuente no identificada y es secundaria a reanimaciones agresivas y al uso no racional de la solución salina al 0.9%, la cual está constituida por 154 mEq/L de Na+.

La explicación clásica de esta entidad conllevó al concepto de «acidosis dilucional»1,3 por disminución en la concentración de HCO3 secundaria al volumen infundido.

Existe incremento en las concentraciones de cloro sérico, aumento en la carga aniónica a nivel plasmático y disminución de la diferencia de iones fuerte

 

¿EXISTE UNA ALTERNATIVA?

La solución de Ringer Lactato contiene Cloro 104 mEq-(menos cloro que el suero fisiológico), entonces menor posibilidad de causar acidosis.

Parte del sodio del salino es sustituida por calcio y potasio.

Indicación principal :

-reposición de pérdidas hidroelectrolíticas con depleción del espacio extravascular.(deshidratación hipovolemica)

- deshidratación extracelular más acidosis metabólica hiperclorémica.

El efecto de volumen que se consigue es similar al del fisiológico normal.

Efectos 2º y Contraindicaciones:

-Insuficiencia hepatica

-Cetoacidosis diebatica

Con administración masiva de solucion RINGER, en pacientes con hepatopatia, se puede desarollar acidosis lactica, debido a que el lactato se metaboliza a bicarbonato en el hígado.

CONCLUSION:

No existe la solucion ideal.

El uso racional de una combinación de cristaloides (lactato de Ringer) y coloides (almidones no balanceados) durante la terapia de reposición de

fluidos, podría prevenir o reducir significativamente el desarrollo de alteraciones electrolíticas y ácido-base de relevancia clínica.

Ultima actualización ( Martes 11 de Marzo de 2014 12:25 ) Leer más...
 

Evolución de la Gripe 2013/14

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La epidemia gripal de este invierno 2013-14 se está caracterizando porque las infecciones gripales se producen mayoritariamente por el virus de la gripe A(H1N1). Los virus de la gripe que circulan habitualmente en el ser humano en el mundo son dos virus A (H1N1 y H3) y un virus B.

El virus A(H1N1) emergió como un virus nuevo en 2009, y desplazó en ese momento la circulación del resto de los virus gripales estacionales provocando una pandemia a nivel mundial. Una vez terminada la pandemia este virus se convirtió en virus estacional que comparte su circulación con los otros dos virus (AH3 y B).

Desde el año 2009 se han experimentado cuatro ondas estacionales de gripe. En 2011/12 y 2012/13 los virus predominantes fueron los A(H3) y B. En 2010/11 y en la campaña actual el virus predominante es el A(H1N1).

La onda epidémica gripal de este invierno 2013/14 se está manifestando hasta el momento con características moderadas desde el punto de vista de su presentación en tiempo e intensidad. Sin embargo, el virus A(H1N1) se asocia normalmente a un mayor número de infecciones graves que requieren hospitalización en ingresos en UCI por las complicaciones generadas.

Ultima actualización ( Martes 25 de Febrero de 2014 17:45 ) Leer más...
 

Fármacos y alargamiento del QT

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La muerte súbita cardíaca es una de las causas más comunes de muerte cardiovascular en los países desarrollados.  En su mayor parte, se producen por una arritmia ventricular aguda, precedida de alteraciones de la repolarización. Un factor de riesgo importante para estas alteraciones es el uso de fármacos que prolongan el QT.


El intervalo QT del ECG es el tiempo entre el inicio del complejo QRS y el final de la onda T y representa el tiempo comprendido entre la despolarización y la repolarización ventricular.
La duración del intervalo QT depende de la frecuencia cardiaca, la edad y el sexo. Aunque hay controversia en la literatura sobre la forma más adecuada de medirlo, es habitual hacerlo en la derivación II del ECG de 12 derivaciones. Debido a que se correlaciona inversamente con la frecuencia cardiaca, se debe corregir por este factor. La fórmula del intervalo QT corregido (QTc) más utilizada es la fórmula de Bazett.


QTcorregido (QTc) = intervalo QT/ √RR


Se considera un rango normal un valor de QTc entre 380 y 440 ms, siendo los valores que presentan las mujeres ligeramente más elevados que los de los hombres. Un QTc mayor de 470 ms en hombres y 480 ms en mujeres, en ausencia de medicamentos u otra condición médica que se sabe afectan a este intervalo, debe considerarse anormalmente prolongado. La prolongación del QTc por encima de 500 ms o el aumento de 60 ms respecto al valor basal confieren un incremento del riesgo de Torsade de Pointes (TdP).

La denominada Torsade de Pointes (TdP) es un tipo particular de taquicardia ventricular polimórfica, potencialmente mortal, que se corresponde con un trazado electrocardiográfico característico y asociado a un alargamiento del intervalo QT. La TdP es a menudo autolimitada y de corta duración pero, si se prolonga el tiempo suficiente, puede provocar síncope, degenerar en fibrilación ventricular (15-20 % de casos), y a veces, parada y muerte súbita cardiaca.

El síndrome del QT largo (SQTL) puede ser congénito (prevalencia estimada de 1 entre 2.000-2.500 nacidos vivos), aunque en la mayoría de los casos es adquirido. Una de las causas más frecuentes del SQTL adquirido es la administración de ciertos medicamentos, especialmente si concurren otros factores de riesgo.

Ultima actualización ( Miércoles 12 de Febrero de 2014 10:18 ) Leer más...
 

EMERGENCIAS EN 5 MINUTOS

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Este mes en la revista Emergencias encontramos varios artículos interesantes.

Sólo 67 de los 591 hospitales españoles (11,3%) disponen de unidad de corta estancia (UCE).

Una UCE tipo en España tiene unas 15 camas, depende del servicio de urgencias (SU) aunque está ubicada fuera del mismo y cuenta con un equipo integrado por dos enfermeras por turno y 2-4 médicos con organización por turnos y guardias muy variable. Nacieron en España en 1986. En el 60% de los casos el responsable de la unidad es el jefe del SU y en el 23% el de medicina interna. El 42% de las UCE tiene jefe propio diferente al jefe de
servicio del que dependen. El 70% de las unidades participan en la formación de los médicos residentes de distintas especialidades.

 

Los sistemas de emergencias médicas (SEM) españoles tienen dotaciones de profesionales (médicos y enfermeros), de personal regulador (en los centros de coordinación) y una actividad muy variables entre comunidades autónomas (CCAA).

Miembros de la Unidad de Investigación en Emergencia y Desastre del Departamento de Medicina de la Universidad de Oviedo han realizado dos estudios complementarios muy ilustrativos que comparan los recursos y la actividad de los SEM españoles.

En este número de EMERGENCIAS se publican tres extraordinarios artículos (SUHCAT 1, 2 y 3) que nos revelan la actualidad del mapa físico, funcional, docente e investigador de los servicios de urgencias hospitalarios de Cataluña (SUHCAT)

El 59,5% de los SUH cuenta con un área de observación. El 35% de los hospitales tiene una unidad de corta estancia. El 16% de los SUH están en hospitales privados. Un 36,7% de los SUH no tienen ningún tipo de vigilancia. La superficie dedicada a actividad asistencial es 364 m2 (230-1200), con 13 boxes (7-26) de primera asistencia (2 para críticos) y 8 (4-13) en observación. El 77,2% dispone de un sistema
estructurado de triaje (80,3% por enfermería). El 31,6% destina parte de la jornada laboral para la formación.

En EE.UU el 7,5% de los pacientes en los servicios de urgencias (SU) urbanos y hasta el 27% de los SU no urbanos son atendidos por profesionales de grado medio (PGM) en lugar del médico de urgencias (MU)

Se denomina PGM al personal de enfermería y a los asistentes médicos que han recibido una formación específica que les permite participar en la atención del paciente urgente con una responsabilidad y autonomía definidas. Los autores reconocen que los PGM pueden proporcionar una atención segura y eficaz para determinados pacientes agudos no graves, entendiendo que su función es complementar, no sustituir, la figura y funciones del urgenciólogo.

 
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