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Servicio de Medicina de Urgencias

Nuevas Guías de Terapéutica

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Hemos añadido en la sección de MEDICINA DE URGENCIAS dos nuevos recursos para descarga y consulta online:

1. GUIA DE TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA DEL ÁREA DE ALJARAFE: una guía completa y sencilla publicada por el SAS

2. GUIA DE TERAPÉUTICA PARA RESIDENTES DEL HOSPITAL SAN CARLOS: publicada en el 2009, útil como manual de consuilta general

 

Espero que os resulten de utilidad.

 

Opiáceos mayores

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La indicación más clara para la utilización de opiáceos mayores son el tratamiento del dolor intenso agudo, postquirúrgico y el oncológico, pero también podemos usarlos en el dolor crónico no oncológico siempre individualizando los tratamiento según el paciente y cuando el dolor no responde a otras terapias razonables, hemos de valorar siempre los beneficios y riesgos, el objetivo no es solo paliar el dolor sino también mejorar la calidad de vida del paciente.

La terapia a largo plazo con opiodes de debe empezar con dosis bajas e ir incrementando lentamente hasta alcanzar la dosis analgésica adecuada o hasta que los efectos adversos nos indiquen un cambio de opiáceo. Siempre es mejor pautarlos, no a demanda. Las formulaciones de liberación sostenida y las de administración transdérmica son más recomendables para el tratamiento crónico mientras que las de acción rápida se aconsejan para el dolor irruptivo.

Los efectos secundarios más importantes son el estreñimiento y las náuseas, por ellos es aconsejable que conjuntamente se administren laxantes y antieméticos, siempre es mejor prevenir que curar.

La retirada debe ser lenta, una reducción del 10% a la semana suele tolerarse bien.

Tabla de equivalencia aproximada entre opioides: dosis equipotentes

La rotación de opioides disminuye los efectos secundarios y busca una eficacia mayor.

Para ello utilizaremos una tabla de equivalencias.

Si queremos cambiar cualquier opiáceo a otro que no sea metadona o fentanilo hay que disminuir la dosis entre un 25%-50%, si lo cambiamos a metadona reduciremos entre un 50%-75% y si cambiamos a fentanilo no hace falta reducir dosis.

Las dosis de “rescate” consisten en una ayuda, normalmente hasta que demos con la dosis adecuada para ese paciente, para controlar el dolor, consisten entre un 5%-15% de la dosis total diaria del mismo opiode o de otro cualquiera.

 

Descartar organicidad... ¿y eso qué es?

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A menudo los pacientes con clínica psiquiátrica aguda, como es el caso del brote psicótico, acuden o son remitidos a un servicio de Urgencias Generales, antes de su valoración por psiquiatría, donde se nos solicita que se "descarte organicidad" antes de la entrevista y tratamiento psiquiátrico. Ahora bien, ¿qué significa esto? ¿requiere un TAC? ¿una analítica?


Uno de los blogs más conocidos en medicina de urgencias, BoringEM, presentaba una entrada hace poco en que discutía precisamente esta cuestión ¿qué hace falta para descartar el origen orgánico de una clínica psiquiátrica aguda? De la literatura revisada, parece ser que todos los artículos coinciden en que los siguientes puntos son imprescindibles:

  • Lo primero, y más importante en el paciente psiquiátrico, es un set completo de constantes vitales, incluyendo glucosa capilar. Cualquier valor fuera de lo normal debe ser una pista para mayor investigación.
  • Debe obtenerse una historia clínica lo más completa posible, con especial atención a cambios en el comportamiento y la apariencia, uso de tóxicos y clínica de otras patologías médicas.
  • Una anamnesis del estado psiquiátrico-neurológico del paciente lo más completa posible.
  • Una exploracióan neurológica básica, y cualquier otra exploración física que consideremos que el paciente puede necesitar en relación a su historia clínica u antecedentes. Prestar especial atención a causas metabólicas.
  • También hay bastante consenso en la literatura publicada de que no resulta útil realizar de forma rutinaria pruebas de imagen ni de laboratorio (incluyendo tóxicos en orina), aunque sí se solicitarán si existe una sospecha clínica clara. En este sentido, cabe añadir la importancia del electrocardiograma si se utilizan antipsicóticos (dado que muchos de ellos provocan alargamiento del QT)

     

    Amigdalitis: antibiótico o no antibiótico, esa es la cuestión.

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    La faringoamigdalitis es un proceso frecuente tanto en los servicios de Urgencias como en los centros de Atención Primaria, responsable de una gran parte de los tratamientos antibióticos en domicilio. Constituye el segundo diagnóstico en la consulta de primaria, y la primera causa de absentismo escolar.

    Se calcula que menos del 10% de las faringoamigdalitis tratadas con antibiótico son estreptocócicas. Los argumentos que se dan para iniciar tratamiento antibiótico son:

    1 - Los antibióticos reducen la sintomatología

    2 - Los antibióticos reducen la tasa de complicaciones supurativas

    3 - Los antibióticos reducen la tasa de complicaciones no supurativas

    Sin embargo, debemos tener en cuenta algunos efectos adversos de los antibióticos:

    1 - Uno de cada 10 pacientes desarrollará diarrea asociada a antibióticos (algunos por C. diff)

    2 - Uno de cada 400 pacientes desarrollará una reacción alérgica severa.

    Así pues, deberemos sopesar los beneficios y los riesgos de iniciar antibioterapia:

    Argumento 1 - Los antibióticos reducen la sintomatología

    En la mayoría de los pacientes la faringoamigdalitis es un proceso benigno y pasajero que curará en 7 días sin la ayuda ningún tratamiento. Añadir antibióticos supone un acortamiento de la enfermedad de aproximadamente 12-16 horas, comparado con placebo (Del Mar et al., 2006). Si queremos acortar la duración del cuadro podemos utilizar corticoides, que han demostrado reducir la duración en más de 24 horas.

    Argumento 2 - Los antibióticos reducen la tasa de complicaciones supurativas

    La complicaciones supurativas incluyen la otitis media, la sinusitis y el absceso peritonsilar. Los diversos estudios (Del Mar et al., 2006, Yeh, 2005) han demostrado que es necesario tratar a cientos de pacientes para evitar una otitis, una sinusitis o un absceso peritonsilar, las cuales son entidades fácilmente tratables. Un estudio más reciente (Little, 2013) demostró que no hay diferencia en la tasa de complicaciones supurativas entre pacientes con o sin tratamiento antibiótico.

    Argumento 3 - Los antibióticos reducen la tasa de complicaciones no supurativas

    La glomerulonefritis postestreptocócica y la fiebre reumática son las dos grandes complicaciones no supurativas. Ningún estudio ha demostrado que sea posible prevenir la glomerulonefritis, así que nos queda la fiebre reumática. La evidencia de la disminución de fiebre reumática al tratar con antibiótico proviene de una serie de estudios de los años 50 (Denny, 1950, Chamovitz, 1954), realizados sobre militares en la Base Aérea de Warren. Las condiciones higiénicas y el nivel de desarrollo de hoy en día hacen que la fiebre reumática sea una complicación extremadamente inusual. De hecho, tomando como base la tasa de FR de los países desarrollados sería necesario tratar a 2 millones de personas para evitar un solo caso de FR.

    Por lo tanto, tratando las faringoamigdalitis con antibiótico es más probable que perjudiquemos al paciente en lugar de ayudarlo (en el entorno de un país desarrollado).

    Finalmente veamos que dice al respecto uno de los textos básicos en la medicina de Urgencias:

    " la amigdalitis aguda no debería tratarse habitualmente con antibióticos. La gran mayoría de casos son de origen vírico, y las complicaciones supurativas debidas a infección estreptocócica son fácilmente tratables y demasiado poco frecuentes como para justificar el uso rutinario de antibióticos. En particular, los antibióticos fueron beneficiosos al reducir la incidencia de fiebre reumática solo durante una epidemia militar a mediados del siglo veinte, y la disminución de la incidencia de fiebre reumática no está relacionada con los patrones de uso de antibióticos". (Rosen's, 2014)

    Ultima actualización ( Sábado 07 de Febrero de 2015 18:09 )
     
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