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Servicio de Medicina de Urgencias

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Sueroterapia en Urgencias

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La sueroterapia intravenosa es una de las medidas terapéuticas más frecuentemente utilizadas en los Servicios de Urgencias y Emergencias. Dado su frecuente uso, aquí os dejo un breve resumen de cuándo, cómo y qué tipo de suero utilizar en cada momento.


La fluidoterapia se encarga de mantener o restaurar el volumen y la composición de los líquidos corporales utilizando la vía iv.

Tiene cuatro objetivos principales:

1. Reponer las pérdidas de líquido y electrolitos previas.

2. Aportar las necesidades mínimas diarias de agua y electrolitos que se eliminan por la piel, pulmones, aparato digestivo y urinario.

3. Compensar las pérdidas de líquido anormales.

4. Realizar una nutrición adecuada que incluya las necesidades calóricas en forma de hidratos de carbono, grasas, aminoácidos y vitaminas. Las necesidades mínimas son de 1.000 calorías/día en el adulto sano en reposo (el 20% deben proceder de los hidratos de carbono).

El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se requiere una continua evaluación de la situación hemodinámica del enfermo valorando especialmente la aparición de signos de sobreaporte de agua o electrolitos.

En la práctica, la monitorización puede efectuarse con tres elementos de juicio: Signos clínicos, datos de Laboratorio y datos de monitorización invasiva.

INDICACIONES GENERALES

– Shock hipovolémico, distributivo y obstructivo.

– Depleción hidrosalina moderada - grave.

– Depleción acuosa: reducción de la ingesta (coma) o aumento de las pérdidas (sudoración excesiva, diabetes insípida, ventilación mecánica…).

– Depleción salina: diuréticos, nefropatía, pérdidas digestivas, insuficiencia suprarrenal aguda.

– Depleción de líquido extracelular: vómitos, diarreas, fístulas, ascitis (tercer espacio), íleo, trastornos renales.

– Trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-base:

– Hipernatremia (causas renales, extrarrenales).

– Acidosis o alcalosis metabólicas

– Urgencias diabéticas.

– Dieta absoluta.

– Administración urgente de fármacos por vía intravenosa.

 

TIPOS DE SOLUCIONES

 

PRINCIPALES INDICACIONES PARA CADA TIPO DE SOLUCIÓN

NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV

– Ajustar pautas de fluidos individualmente, en función del déficit calculado.

– Ajustar en situaciones de insuficiencia cardiaca, renal o hepática.

– Valorar el estado de hidratación del paciente y monitorizar hemodinámicamente

en enfermos crónicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presión arterial, diuresis/hora, FC, iones en sangre y orina.

– Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de hipovolemia

– Evitar sueros glucosados en procesos cerebrales agudos (TCE, ACVA) inicialmente, en pacientes críticos y restringir en pacientes respiratorios retenedores de carbónico.

– No olvidar la glucosa en insuficiencia hepática en dieta absoluta y en diabéticos

en tratamiento con insulina.

– Gelatinas (Hemoce) llevan 5 meq/l de K no usarlo en situaciones de hiperpotasemia, intoxicación digitálica ni en grandes cantidades en oligoanuria ni junto a concentrados de hematíes.

– Grandes reposiciones con suero salino "fisiológico" (0.9%) aumentan la cifra de

cloro y ocasionan acidosis metabólica hiperclorémica.

– Elohes eleva la cifra de amilasa pudiendo conducir a errores diagnósticos.

– Evitar Ringer lactato en situaciones de insuficiencia hepática o isquemia hepática

por el riesgo de aumento de acidosis láctica.

– No aportar potasio en los sueros hasta confirmar diuresis o descartar proceso que provoque anuria, sobre todo en medicados con IECA, diuréticos o ahorradores de potasio. Adecuar su aporte a las pérdidas.

– Cuidado con los aportes de sal en los sueros a pacientes a los que se la restringimos en la dieta (insuficiencia cardiaca, HTA).

– Tener en cuenta los trastornos de la hemostasia de los dextranos y si se usan realizar antes las pruebas cruzadas. Estos sangrados pueden ser controlados con desmopresina.

– Albúmina no tiene indicación en la reposición urgente de volumen.

– Los coloides con más reacciones alérgicas son las gelatinas.

– En general se requiere más volumen de cristaloides (de 3 a 6 veces) que de coloides para lograr los mismos objetivos.

 

Collarín por Navidad

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Recientemente nuestros compañeros del Ágora Docente han posteado una cuestión muy frecuente en nuestra práctica clínica habitual, y es el uso del collarín en la cervicalgia y en el latigazo cervical. Quizás este entidad no mueva tanta tinta o dinero pero no por ello deja de ser menos importante.

Una revisión muy útil y del día a día.

http://udmficmenorca.wordpress.com/2014/06/09/es-util-el-collarin-en-el-latigazo-cervical-sin-complicaciones/

 

 

Amigdalitis aguda

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El dolor de garganta supone 4 millones de consultas al año en España.

La mayoría se debe a causas infecciosas, una vez excluidos procesos como el reflujo gastroesofágico, goteo posnatal, tos persistente, alergias, rinitis y sinusitis.

El 70% son de causa vírica (influenza, parainfluenza, coronavirus, rinovirus, adenovirus, enterovirus, virus respiratorio sincitial, Epstein Barr y virus de inmunodeficiencia humana).  Entre las bacterianas, el Streptococcus pyogenes o el estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA) es responsable del 5-10% de las infecciones en adultos y del 15-20% en niños. Otras bacterias que pueden producir faringitis son Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae y Corynebacterium diphtheriae.

En los últimos años ha cobrado importancia el Fusobacterium necrophorumcomo responsable del 10% de las amigdalitis epidémicas en adolescentes y adultos jóvenes (15-24 años). Puede causar complicaciones supurativas, en especial el síndrome de Lemierre (tromboflebitis séptica de la vena yugular interna)2.

La faringoamigdalitis aguda es habitualmente un proceso autolimitado que se resuelve sin tratamiento específico en 8-10 días y la fiebre desaparece en 3-5 días. La amigdalitis aguda por el EBHGA es la principal indicación para tratamiento antibiótico ya que reduce en 1 día la duración de los síntomas, acorta el período de transmisión y diseminación en la comunidad (los cultivos se negativizan a las 24 horas en el 80% de los pacientes) y previene la aparición de complicaciones supurativas (absceso periamigdalino, retrofaríngeo, sinusitis) y postestreptocócicas (fiebre reumática y glomerulonefritis aguda).

El reto clínico es poder identificar aquellas faringoamigdalitis por EBHGA susceptibles de tratamiento antibiótico y evitar un uso inadecuado de los antibióticos en el resto de pacientes que refieren dolor de garganta. Es paradójico que dos terceras partes de los médicos no utilicen antibióticos recomendados por las guías de práctica clínica (fenoximetilpenicilina).

Aquí os presento los Criterios de Centor modificados:

TRATAMIENTO

Las recomendaciones generales de la bibliografía consultada, son las
siguientes: No se deben utilizar: asociación de aminopenicilina y betalactamasas, fluorquinolonas sistémicas, y cefalosporinas de segunda y tercera generación. Encuanto al tratamiento de elección, la penicilina sigue siendo el tratamiento princeps de la angina aguda, tanto en su forma G (i.m) como V(v.o).

CONCLUSIONES:

Se recomienda utilizar los criterios de Centor. Los pacientes que solo cumplen dos o menos criterios no deben recibir tratamiento antibiótico, ni someterse a pruebas diagnósticas. Los que cumplen tres o cuatro criterios deberían someterse a una prueba antigénica (si fuera positiva, se indicaría tratamiento antibiótico), y si no se dispone de ella, deberían ser tratados con antibióticos.

BIBLIOGRAFIA:

Shulman T, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012. DOI: 10.1093/cid/cis629.
Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y manejo de la faringitis por EBHGA. Se aconseja la lectura de al menos las recomendaciones generales.
Aalbers J, O’Brien K, Chan WS, Falk GA, Teljeur C, Dimitrov BD, et al. Predicting streptococcal pharyngitis in adults in primary care: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs and validation of Centor store. BMC medicine. [Internet]. 2011;9:67. Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1741-7015/9/67
Ultima actualización ( Viernes 05 de Diciembre de 2014 18:42 )
 

Ojo rojo

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Esta semana he pensado que como a veces hemos de atender urgencias oftalmológicas sería interesante hacer un repaso de algunas de las más frecuentes.

Lo primero hacer un recordatorio anatómico del globo ocular:

Conjuntivitis: quizá sea la causa más frecuente de ojo rojo, es la inflamación de la conjuntiva. Debemos diferenciar entre aguda, alérgica y bacteriana.

Hiposfagma: sangre acumulada entre la conjuntiva y la esclera. Se relaciona con una subida de tensión arterial o con maniobras de Valsalva (estornudos, tos, vómitos…). No hay ningún tratamiento específico, se reabsorbe con el tiempo. Es inocuo.

Blefaritis: inflamación del párpado, enrojecimiento de la zona, ardor, costras, picor… El tratamiento son las medidas higiénicas, se pueden aplicar compresas calientes varias veces al día. Es importante la prevención de su aparición manteniendo una higiene adecuada.

Uveitis: inflamación de la úvea (entre la esclerótica y retina). Debemos diferenciar entre uveitis anterior y posterior, siendo la primera la más frecuente.

Uveitis anterior

Uveitis posterior por toxoplasma

Queratitis: inflamación de la córnea, existen múltiples causas, las más frecuentes son por infecciones víricas o bacterianas, herpéticas… se observa hiperemia ciliar, normalmente no hay disminución de la visión, pupila miótica, Tyndall leve. El tratamiento depende de la etiología.

Cuerpo extraño: es muy importante la eversión del párpado para una correcta inspección, si el cuerpo extraño es metálico después de su extracción debemos rascar el halo metálico restante.

Ojo seco: generalmente no implica que el paciente tenga ningún otro problema, suele darse con la edad, los ojos no fabrican suficientes lágrimas para lubricar el ojo. Se trata con lágrimas artificiales.

Celulitis oftálmica: inflamación de los tejidos orbitarios, su etiología es infecciosa. Puede ser preseptal en la que se afecta solo el tejido palpebral subcutáneo y orbitária, ésta última más grave. Cursa con edema palpebral, exoftalmos unilateral, dolor periocular y quemosis conjuntival. Puede progresar muy rápidamente en pocas horas, su tratamiento comprende antibióticos intravenosos y el drenaje del absceso.

Celulitis orbitária

Celulitis preseptal

Herpes oftálmico: en muchas ocasiones encontraremos erupciones herpéticas en la piel alrededor del ojo hasta el borde nasal. Puede cursar con cefalea, dolor, sensación de cuerpo extraño, fotosensibilidad y fiebre. El diagnóstico se realiza con la captación de la dendrita herpética con la tinción de fluoresceina. Tratamiento Aciclovir  tópico al 3% 1/4h, antivirales orales Aciclovir 800mg/4h, valaciclovir 1g/8h o Famciclovir 250mg/8h o 750mg/24h durante 7-10 dias y analgésicos.

Episcleritis: inflamación de la episclera, normalmente bilateral, sin disminución de la visión. Más frecuente en mujeres. Si administramos una gota de adrenalina la hiperemia se blanquea. Remite espontáneamente pero puede beneficiarse de corticoides o antiinflamatorios tópicos. Sin tratamiento la afectación desaparece en 1-2 semanas.

Ultima actualización ( Viernes 05 de Diciembre de 2014 16:41 )
 
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