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Servicio de Medicina de Urgencias

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Dimero D ajustado por edad

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La medición en plasma del Dímero D se puede utilizar para descartar tromboembolia pulmonar (TEP) cuando la probabilidad pre-test usando la escala de Wells es baja, pero no es posible descartar la embolia pulmonar clínicamente.

Desafortunadamente, debido a que varios estudios en el pasado han demostrado que los niveles de Dímero D aumentan normalmente con la edad, el uso de un valor de corte determinado de Dímero D para descartar TEP no es muy útil en los ancianos.

Por ejemplo , en un estudio previo , la prueba del Dímero D fue capaz de descartar PE en el 60 % de los pacientes menores de 40 años, pero sólo en el 5 % de los pacientes mayores de 80 años. Como consecuencia de esto, a menudo los pacientes ancianos son sometidos a multitud de exploraciones complementarias costosas y no exentas de riesgo.

En un estudio multicéntrico europeo (con la participación de 19 centros en Bélgica, Francia, Países Bajos y Suiza) , los investigadores evaluaron prospectivamente la precisión de un punto de corte del Dímero D ajustado por edad (definida como la edad × 10 en pacientes de 50 años o más ) en  2.898 pacientes con baja o moderada probabilidad clínica para el TEP en comparación con una fija el punto de corte en 500 mg / ml .

Se demostró que la utilización del punto de corte ajustado por edad resultó en un aumento absoluto del 12% y un aumento relativo del 41% en la proporción de resultados negativos de Dímero D sin la pérdida de la sensibilidad para la detección de TEP .

Por lo tanto , a partir de este estudio , se sugiere que :

Par los pacientes menores de 50 años de edad se utilice el punto de corte establecido para el dímero D a 500 mg / ml .

Para pacientes de más de 50 años , el resultado de Dímero D se considera negativo si era menor que (edad en años x 10) mg / ml .

Ref: Age-Adjusted D-Dimer Cutoff Levels to Rule Out Pulmonary Embolism. The ADJUST-PE Study. Marc Righini, MD et. al. JAMA. 2014;311(11):1117-1124

Ultima actualización ( Miércoles 28 de Mayo de 2014 10:09 )
 

"Pill in a Pocket" en la TSVP: Diltiazem + Propranolol

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TSVP

La ablación por radiofrecuencia es el tratamiento "gold standard" para los pacientes con Taquicardia Supraventricular Paroxística (TSVP), bien por reentrada nodal o por reentrada por vía accesoria. Es curativa, pero tiene cerca de un 3% de efectos adversos mayores, por lo que se suele reservar para pacientes con episodios frecuentes o suficientemente severos para afectar a su calidad de vida.

En pacientes con episodios poco frecuentes o poco severos, los riesgos de una ablación por radiofrecuencia o de la toma de medicación profiláctica a largo plazo son difíciles de asumir, y aquí es donde la terapia "pill in a pocket" puede ser de utilidad.

La "pill in a pocket" para TSVP es una sola dosis autoadministrada de Diltiazem (240mg) + Propranolol (40mg). Interrumpe la TSVP en un alto porcentaje de casos dentro de las 2 primeras horas tras la administración.

En un reciente estudio en Cento (Italia), se seleccionaron pacientes con TSVP que tuvieran menos de 5 episodios, y fueran bien tolerados. Los investigadores provocaron un episodio de TSVP en el laboratorio de electrofisiología, en 3 ocasiones para cada paciente. Cinco minutos tras el inicio de la taquicardia administraron una de estas tres opciones: Placebo, Flecainida o Diltiazem + Propranolol. A las 2 horas habían cedido un 52% de los pacientes con Placebo, un 61% con Flecainida y un 94% con Diltiazem + Propranolol. 

En el seguimiento de los pacientes, a los que se les facilitó y se les instruyó en el uso de "pill in the pocket", durtante 17 meses sólo un 9% de los pacientes acudieron a Servicios de Urgencias por TSVP, mientras que con anterioridad el 100% había acudido al menos una vez durante el último año.

 

 

Concentración del fragmento aminoterminal del NT-proBNP en plasma: ¿un nuevo marcador biológico predictivo en las neumonías adquiridas en la comunidad?

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Este mes la revista Emergencias publica varios artículos interesantes. Entre ellos me ha parecido curioso este estudio realizado en el Hospital de Laredo que relaciona la determinación  del marcador NT-proBNP con el riesgo de mortlidad en las NAC diagnosticadas en un servicio de urgencias. Hasta ahora, estábamos acostumbrados a utilizar la determinación del NT-proBNP únicamente como predictor del origen cardiaco de una disnea pero este artículo nos muestra que también tiene su utilidad en los procesos neumónicos. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la causa más frecuente de mortalidad de etiología infecciosa en los países desarrollados. Origina un elevado gasto sanitario por la alta proporción de pacientes que requieren ingreso hospitalario. El juicio clínico es la base para evaluar la NAC. Hay varias escalas pronósticas de gravedad (EPG) que estratifican a los pacientes por la probabilidad de fallecer a los 30 días como son PSI (Pneumonia Severity Index),  CURB-65, CURB y CRB-65. Las EPG posiblemente se estén utilizando poco en los servicios de urgencias (SU), ya que hasta el 38% de pacientes de alto bajo riesgo se ingresan, el 3% de alto riesgo se tratan de forma ambulatoria y el 16% de los ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tienen un PSI bajo (I-III). Los biomarcadores son herramientas emergentes en la estratificación de las neumonías. Dentro la familia de los péptidos natriuréticos se encuentra el Péptido natriurético cerebral (BNP) y su fragmento aminoterminal del Pro-péptido natriurético cerebral (NT-ProBNP). Ambos pueden elevarse en las neumonías, como respuesta a un aumento de presión en la arteria pulmonar secundaria a vasoconstricción por hipoxemia . Es tudios que midieron el BNP encontraron valores significativamente más altos en los no supervivientes, con una capacidad pronóstica similar al PSI. Tras elaborar un protocolo de búsqueda, únicamente se han encontrado tres estudios que valoren el NT-ProBNP como herramienta pronóstica en las NAC . Por tanto, el objetivo principal de este estudio fue evaluar la relación entre la concentración plasmática del NT-ProBNP en el momento del diagnóstico de NAC en urgencias, y su gravedad determinada como mortalidad a los 30 días.

Método: Estudio observacional prospectivo tipo cohortes en el que se determina NTProBNP (medido en ng/l) como factor exposición, se realiza seguimiento durante 30 días y se analiza la frecuencia de mortalidad.

Resultados: Se valoraron 110 pacientes, y 96 fueron incluidos en el estudio (87%), 44% mujeres. La edad media fue 66 (DE 22) años. Los valores medios en sangre de NT-Pro BNP extraídos fueron de 3.747 ng/l (DE 10.732) y mediana 506 ng/l (RIC 2.490). Fallecieron 13 pacientes en los primeros 30 días (14%). Los valores de NTproBNP medios en los pacientes fallecidos fueron 17.805 ng/l (DE 24.952) comparados con 1.545 ng/l (DE 2.467) en los pacientes supervivientes (p = 0,003). Hallaron asociación positiva entre los valores de NT ProBNP y la puntuación de las escalas PSI (r = 0,124), CURB-65 (r = 0,174) y criterios mayores y menores de ATS/IDSA (r = 0,182, r = 0,088). Se calculó el punto de corte idóneo de NTProBNP en función de  la mortalidad a los 30 días en 1.769 ng/l. Con él se consiguió una sensibilidad de 69,2%, una especificidad del 77,1%, un valor predictivo negativo (VPN) de 94,1% y valor predictivo positivo (VPP) de 32,1% de 0,754. En cuanto a la relación del NT-ProBNP y mortalidad, después de controlar los posibles confusores, observamos que el aumento de 100 ng/l contribuye a aumentar un 6% el riesgo de muerte por NAC a los 30 días (OR: 1,06); el aumento de 300 ng/l lo aumenta un 13,9% (OR: 1,14) y el aumento de 1.000 ng/l un 24,3% (OR: 1,24). Al realizar un análisis multivariante dicotomizando por el punto de corte de NT-ProBNP (1.769 ng/l), el riesgo de muerte a los 30 días de el NT ProBNP sin introducir ningún factor de confusión obtuvo una OR de 7,58 (IC 95%: 2,10-27,38 p = 0,02), y una OR de 7,06 (IC 95%: 1,52 32,89 p = 0,013) cuando junto con la NT-ProBNP se introducen en el modelo, edad, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal (Tabla 3).

Conclusiones: Los valores de NT-ProBNP en el momento del diagnóstico de NAC en el SU son un buen predictor de mortalidad precoz a los 30 días.

Este artículo lo podeis encontrar en [Emergencias 2014;26:94-100]

Ultima actualización ( Lunes 07 de Abril de 2014 09:14 )
 

Aplicación de la revisión terciaria en el manejo inicial del paciente politraumatizado

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La revisión terciaria puede disminuir la incidencia de lesiones inadvertidas y de lesiones inadvertidas clínicamente relevantes y puede reducir la morbi-mortalidad de los pacientes politraumatizados.

Podemos leer este articulo en su totalidad en Emergencias 2013; 25: 105-110.

El método que se aplicó fue un estudio prospectivo que incluye pacientes politraumatizados mayores de 16 años ingresados en una área de pacientes críticos, excluidos los que murieron en las primeras 24 h. Y se comparan un grupo al que se le aplico la revision terciaria, con un grupo control  a quien no se le aplicó. Y se registro la incidencia de lesiones inadvertidas y de lesiones inadvertidas clínicamente relevantes. También se analizan  los principales errores asociados a la aparición de lesiones inadvertidas y los factores de riesgo inevitables. Se estudió la mortalidad de ambos grupos y sus complicaciones.

El ATLS define dos fases en el manejo inicial del paciente politraumatizado: la revisión primaria, que tiene como objetivo identificar y tratar las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente; y la revisión secundaria, que intenta detectar todas las lesiones del paciente e instaurar su tratamiento definitivo. A pesar de estas 2 fases existen algunas lesiones que pasan desapercibidas, que son llamadas lesiones inadvertidas que son lesiones no identificadas durante las revisiones primaria y secundaria, o detectadas despues del ingreso del paciente en el área de críticos.  Existe un subgrupo de estas lesiones que se llaman lesiones inadvertidas clínicamente relevantes qye conllevan o pueden conllevar complicaciones graves, un cambio en el tratamiento o incluso la muerte del paciente.

Se han descrito varios métodos para reducir la incidencia de las lesiones inadvertidas, entre ellos la aplicacion de la revision terciaria que consiste en una nueva exploracion de pies a cabeza con una nueva revision de las pruebas complementarias.  Esto se realiza despues de la revision primaria y secundaria, pero dentro de las primeras 24h del traumatismo.

Resultados:

Cuando se analizaron las lesiones inadvertidas clínicamente relevantes que han producido  complicaciones, fallecimientos o cambios en el tratamiento del paciente, se vió que la incidencia de estas lesiones disminuyó del 6% sin la aplicación de la revision terciaria al 1.7% con su aplicación.

La reduccion de la mortalidad es de un 58.5% que es una cifra clínicamente relevante.

Al analizar las causas de mortalidad, objetivan que la principal causa de muerte es la neurologica en ambos grupos de pacientes.  La diferencia en tre los 2 grupos radica en la desapricion de las muertes por fracaso multiorganico al aplicar la revisión terciaria, que ocasionaba la muerte en el 25% de los casos cuando ésta no se aplicaba.  Probablemente la realización de esta revisión produce una optimización en el tratamiento de la hipoxia y de la hipoperfusión inical que reduciría la presencia de fracaso multiorgánico.

Ultima actualización ( Sábado 15 de Marzo de 2014 20:07 )
 
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