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Servicio de Medicina de Urgencias

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Descartar organicidad... ¿y eso qué es?

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A menudo los pacientes con clínica psiquiátrica aguda, como es el caso del brote psicótico, acuden o son remitidos a un servicio de Urgencias Generales, antes de su valoración por psiquiatría, donde se nos solicita que se "descarte organicidad" antes de la entrevista y tratamiento psiquiátrico. Ahora bien, ¿qué significa esto? ¿requiere un TAC? ¿una analítica?


Uno de los blogs más conocidos en medicina de urgencias, BoringEM, presentaba una entrada hace poco en que discutía precisamente esta cuestión ¿qué hace falta para descartar el origen orgánico de una clínica psiquiátrica aguda? De la literatura revisada, parece ser que todos los artículos coinciden en que los siguientes puntos son imprescindibles:

  • Lo primero, y más importante en el paciente psiquiátrico, es un set completo de constantes vitales, incluyendo glucosa capilar. Cualquier valor fuera de lo normal debe ser una pista para mayor investigación.
  • Debe obtenerse una historia clínica lo más completa posible, con especial atención a cambios en el comportamiento y la apariencia, uso de tóxicos y clínica de otras patologías médicas.
  • Una anamnesis del estado psiquiátrico-neurológico del paciente lo más completa posible.
  • Una exploracióan neurológica básica, y cualquier otra exploración física que consideremos que el paciente puede necesitar en relación a su historia clínica u antecedentes. Prestar especial atención a causas metabólicas.
  • También hay bastante consenso en la literatura publicada de que no resulta útil realizar de forma rutinaria pruebas de imagen ni de laboratorio (incluyendo tóxicos en orina), aunque sí se solicitarán si existe una sospecha clínica clara. En este sentido, cabe añadir la importancia del electrocardiograma si se utilizan antipsicóticos (dado que muchos de ellos provocan alargamiento del QT)

     

    Amigdalitis: antibiótico o no antibiótico, esa es la cuestión.

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    La faringoamigdalitis es un proceso frecuente tanto en los servicios de Urgencias como en los centros de Atención Primaria, responsable de una gran parte de los tratamientos antibióticos en domicilio. Constituye el segundo diagnóstico en la consulta de primaria, y la primera causa de absentismo escolar.

    Se calcula que menos del 10% de las faringoamigdalitis tratadas con antibiótico son estreptocócicas. Los argumentos que se dan para iniciar tratamiento antibiótico son:

    1 - Los antibióticos reducen la sintomatología

    2 - Los antibióticos reducen la tasa de complicaciones supurativas

    3 - Los antibióticos reducen la tasa de complicaciones no supurativas

    Sin embargo, debemos tener en cuenta algunos efectos adversos de los antibióticos:

    1 - Uno de cada 10 pacientes desarrollará diarrea asociada a antibióticos (algunos por C. diff)

    2 - Uno de cada 400 pacientes desarrollará una reacción alérgica severa.

    Así pues, deberemos sopesar los beneficios y los riesgos de iniciar antibioterapia:

    Argumento 1 - Los antibióticos reducen la sintomatología

    En la mayoría de los pacientes la faringoamigdalitis es un proceso benigno y pasajero que curará en 7 días sin la ayuda ningún tratamiento. Añadir antibióticos supone un acortamiento de la enfermedad de aproximadamente 12-16 horas, comparado con placebo (Del Mar et al., 2006). Si queremos acortar la duración del cuadro podemos utilizar corticoides, que han demostrado reducir la duración en más de 24 horas.

    Argumento 2 - Los antibióticos reducen la tasa de complicaciones supurativas

    La complicaciones supurativas incluyen la otitis media, la sinusitis y el absceso peritonsilar. Los diversos estudios (Del Mar et al., 2006, Yeh, 2005) han demostrado que es necesario tratar a cientos de pacientes para evitar una otitis, una sinusitis o un absceso peritonsilar, las cuales son entidades fácilmente tratables. Un estudio más reciente (Little, 2013) demostró que no hay diferencia en la tasa de complicaciones supurativas entre pacientes con o sin tratamiento antibiótico.

    Argumento 3 - Los antibióticos reducen la tasa de complicaciones no supurativas

    La glomerulonefritis postestreptocócica y la fiebre reumática son las dos grandes complicaciones no supurativas. Ningún estudio ha demostrado que sea posible prevenir la glomerulonefritis, así que nos queda la fiebre reumática. La evidencia de la disminución de fiebre reumática al tratar con antibiótico proviene de una serie de estudios de los años 50 (Denny, 1950, Chamovitz, 1954), realizados sobre militares en la Base Aérea de Warren. Las condiciones higiénicas y el nivel de desarrollo de hoy en día hacen que la fiebre reumática sea una complicación extremadamente inusual. De hecho, tomando como base la tasa de FR de los países desarrollados sería necesario tratar a 2 millones de personas para evitar un solo caso de FR.

    Por lo tanto, tratando las faringoamigdalitis con antibiótico es más probable que perjudiquemos al paciente en lugar de ayudarlo (en el entorno de un país desarrollado).

    Finalmente veamos que dice al respecto uno de los textos básicos en la medicina de Urgencias:

    " la amigdalitis aguda no debería tratarse habitualmente con antibióticos. La gran mayoría de casos son de origen vírico, y las complicaciones supurativas debidas a infección estreptocócica son fácilmente tratables y demasiado poco frecuentes como para justificar el uso rutinario de antibióticos. En particular, los antibióticos fueron beneficiosos al reducir la incidencia de fiebre reumática solo durante una epidemia militar a mediados del siglo veinte, y la disminución de la incidencia de fiebre reumática no está relacionada con los patrones de uso de antibióticos". (Rosen's, 2014)

    Ultima actualización ( Sábado 07 de Febrero de 2015 18:09 )
     

    La primera dosis en urgencias... ¿o no?

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    Una de las prácticas más frecuentes en los Servicios de Urgencias Hospitalarios es la de administrar, en infecciones respiratorias, urinarias, etc... la primera dosis de antibiótico antes de dar el Alta, por vía endovenosa, pensando que así aceleraremos la mejoría del paciente.

    En realidad, la mayoría de antibióticos que se prescriben en los Servicios de Urgencias tienen buena biodisponibilidad oral (70% en el caso de Amoxicilina/clavulánico, 99-100% en Levofloxacino; por ejemplo), de forma que administrar una dosis endovenosa dificilmente va a mejorar la evolución del paciente leve (es decir, el paciente que no requiere ingreso).

    Por otro lado, el pasado octubre apareció en Annals of Emergency Medicine un estudio que valora los casos de diarrea y colitis pseudomembranosa en pacientes tratados con antibioterapia desde urgencias. Los resultados del estudio son claros:

    "Los pacientes que recibieron antibioterapia endovenosa en urgencias tuvieron más riesgo de desarrollar diarrea asociada antibioticos e infección por C difficile que los que no la recibieron: 25.7% vs 12.3%. OR: 2.73"

    Esta asociación fue aun más acusada en los pacientes de etnias hispanas, lo que es de especial interés en nuestro ámbito. En estos pacientes la Odds Ratio fue de 3.04.

    En conclusión, aunque como siempre hay excepciones, debe tenerse cuidado en la adminsitración de dosis endovenosas de antibiótico en urgencias, sobre todo si el paciente puede tomarlos vía oral.

     

    ¿Aquarius o Sueroral?

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    Este artículo, a pesar de estar dirigido a pacientes pediátricos, es perfectamente extrapolable a pacientes adultos. Me resulta más frecuente de lo que me gustaría, encontrarme con pacientes a los que tengo que convencer de que rehidratarse adecuadamente, es lo más importante en un proceso de Gastroeneteritis, vómitos o simplemente diarrea, y casi siempre me encuentro con frases tipo...-¿Y no es lo mismo tomar Aquarius?, ¡Es que está más bueno!, pues mi médico me ha dicho que no pasa nada...-.

    La siguiente respuesta me parece muy clara y sencilla: ¿Porqué no hay que dar Aquarius ni otros sueros para deportistas a los niños con vómitos o diarrea? Cuando un niño sufre una gastroenteritis (vómitos y diarrea), la complicación principal que puede aparecer es la deshidratación. Sin que uno tenga vómitos ni diarrea, el cuerpo va eliminando agua poco a poco, a través de la respiración, del sudor y de la orina. Cuando se vomita la mayor parte de lo que se bebe, no podemos reponer esas pérdidas. Cuando se tiene diarrea puede perderse más líquido del que se toma por vía oral. Y con ese líquido se pierden sales. Para que el cuerpo retenga agua necesita sales.



    Por eso cuando en una gastroenteritis reponemos la pérdida de líquidos con agua, manzanilla, o cualquier otra bebida sin sales el resultado es que lo mismo que entra por arriba sale por abajo. Antiguamente se recurría a la limonada alcalina (un litro de agua, el zumo de medio limón, 1 cucharada de azúcar, una pizca de sal y de bicarbonato). Hoy en día casi no se usa, porque una pizca de sal y bicarbonato no es una medida fiable en absoluto y puede desencadenar el mismo problema que vamos a describir para las bebidas isotónicas.

    En la actualidad mucha gente (incluso algunos médicos) recomiendan bebidas isotónicas “tipo Aquarius®”. Hay que entender un pequeño matiz antes de hacerlo. La mayoría de las deshidrataciones no son graves. Por lo que en la práctica se podrían re-hidratar con lo que se quiera. Pero las deshidrataciones graves se diferencian fundamentalmente en dos grupos a la hora de tratarlas: Hiponatrémicas e hipernatrémicas. (con poca sal o con exceso de sal -más concretamente con exceso de sodio-).

    El tratamiento en una deshidratación que no permite aportar bastante líquido por boca es poner un suero intravenoso por el que introducimos el agua, el azúcar y las sales necesarias para que el cuerpo aguante hasta que ceda la gastroenteritis. Lo más habitual es la deshidratación con poca sal, que evoluciona muy bien cuando le ponemos un suero intravenoso con el ritmo usual en cualquier servicio de urgencias. Sin embargo en la deshidratación con exceso de sal (exceso de sodio), que es menos frecuente, cuando le ponemos un suero al ritmo habitual puede acumular más líquido de lo normal en el cerebro (edema cerebral) aumentando la presión dentro del cráneo, lo que produce un empeoramiento del paciente, que si no se detecta puede acabar llevando a la muerte. Es la principal causa de muerte por gastroenteritis en países desarrollados. ¿Cual es el problema de las Bebidas isotónicas?

    El Aquarius® y similares están diseñadas para reponer las pérdidas de líquido y sales a través del sudor (el ejercicio físico, son para eso, su publicidad es para eso, se venden para eso y van bien para eso), mientras que en una gastroenteritis las pérdidas de líquido son a través del intestino. En el sudor el mineral más abundante con diferencia es el sodio, mientras que las secreciones intestinales tiene menos sodio que el sudor y más potasio. Por eso la composición de sales de los sueros para re-hidratar en gastroenteritis que venden en las farmacias y el de las bebidas isotónicas es muy diferente:

    Aquarius®                          Recuperation®

    Cloro (Cl)            240                                     134

    Sodio (Na)          220                                     137

    Potasio (K)           22                                       79

    Es decir la composición de sodio y cloro en las bebidas isotónicas es casi el doble que en los sueros de farmacia y la de potasio es 3,5 veces menor. Dicho de otro modo, que no tienen nada que ver. Y si en una deshidratación grave se toman grandes cantidades de bebidas isotónicas el aporte de sodio es casi el doble que el de las soluciones de farmacia. Algún “espabilado” ante esto dice: pues puedo tomar Aquarius® mezclado con casi la misma cantidad de agua y así la concentración de sodio es prácticamente la misma que con las bebidas de farmacia. Pero en ese caso el aporte de potasio es 7 veces menor del adecuado. Un descenso en las cifras de potasio puede provocar otros problemas (deshidratación celular, calambres, alteraciones cardiacas…)

    En resumen: Hoy día existen soluciones de farmacia (Bioralsuero®, Citoral Junior®, Recuperation ®…) para usar en la deshidratación por vómitos o diarrea, que ya venden preparadas, con sabores tan aceptables como las bebidas isotónicas y que evitan problemas serios. Se puede hacer bien o mal.

    Fuente: www.mipediatraonline.com

     
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